库尔勒人门诊、住院报销比例、转院手续都在这里了

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一、参加城乡居民基本医疗保险缴费标准

城乡居民基本医疗保险筹资由个人缴费和政府补贴相结合，2020年度筹资总额为968元/人，其中：个人缴费标准为290元，财政人均补助标准为678元（中央财政补贴416元、自治区财政补贴52元、州财政补贴30元、市财政补贴180元）。

对于符合规定的特困供养对象、城乡最低生活保障家庭、农村建档立卡人员等纳入医疗救助政策范围。其中:特困供养对象给予全额资助（290元）；城乡最低生活保障家庭、农村建档立卡贫困人口按照当年个人缴费标准的50%给予资助（2020年度个人缴费145元）。

二、门诊费用可以报销吗？报销多少？

城乡居民普通门诊就医发生符合规定的医疗费用，按比例报销。

城乡居民基本医疗保险普通门诊支付标准一览表
项目类别	限额标准（元）			最高限额（元）
		报销比例	肺结核、耐药性肺结核（不设最高支付限额）
村级	25	90%	0	500元
乡镇、社区卫生中心	35	80%
县（市）级、州二级	40	60%	100%
州三级	45	40%

三、有哪些病种可以办理门诊慢性病，报销比例是多少？

城乡居民门诊慢性病实行年、月限额管理。限额标准费用累计进入基本医疗保险最高支付限额。

城乡居民基本医疗保险慢性病门诊限额标准一览表
	限额标准	一级（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）	县市级、州二级	州三级
		不设起付线	起付线100元/年	起付线200元/年
		90%	60%	40%
脑血管意外后遗症	1920元（160元/月）	160	160	160
肺心病
类风湿性关节炎
癫痫
结核病
克汀病
包虫病
布鲁氏杆菌病
艾滋病
糖尿病（II）	3000元（250元/月）	250	250	250
高血压（2期及以上）
肝硬化
风湿性心脏病
冠心病
精神病
血友病

注意：贫困人员基本医疗门诊慢性病报销后，剩余合规自付医疗费用，还可按照70%比例给予医疗救助。门诊慢性病医疗救助年度限额2000元。

四、得了门诊大病有没有优惠政策？

各类恶性肿瘤（白血病）、肾功能衰竭（透析）、器官移植后的抗排异治疗、苯丙酮尿症4种病种可以办理城乡居民门诊大病。

在县级以上定点医院门诊治疗项目符合范围费用，可报销70%。

注意：贫困人员经基本医疗门诊大病按照70%报销后，剩余合规的自付医疗费用，还可按照70%比例给予医疗救助。门诊大病医疗救助年度限额5000元。

五、住院了如何报销？

（一）城乡居民

1.城乡居民在定点医疗机构住院，发生符合规定的医疗费用，按不同等级定点医疗机构标准进行支付。

城乡居民基本医疗保险住院费用待遇标准一览表
医疗机构	起付标准/元	支付比例	最高支付限额
乡镇卫生院	100	90%	10万
县市级定点医院(市医院、二医院)	260	80%
州二级定点医院（951医院）	400	60%
州三级定点医院（州医院）	500	60%
自治区、疆外定点医院	600	50%
耐多药肺结核	在县市级、州二级、州三级定点住院时，不收取起付线，支付比例90%

2.城乡居民在一个自然年内，因住院所发生的医疗总费用达到10万元的，按照城乡居民基本医疗保险政策给予报销，在医保目录内个人承担的自付部分累计超过1.5万元的，按照大病保险待遇分段进行报销，报销上不封顶。

城乡居民大病保险待遇标准一览表
项目类别	第一段	第二段	第三段	第四段
城乡居民	1.5万元--5万元	5万元--8万元	8万元--12万元	12万元以上
支付比例	60%	65%	75%	80%

（二）贫困人员

在一个统筹年度内，住院医疗保障报销流程，州域内按照基本医疗保险、居民大病保险、脱贫险、医疗救助和财政补助五道防线“一站式”结算。

★贫困人员第一道防线：贫困人员在定点医疗机构住院，发生符合规定的医疗费用，按不同等级定点医疗机构标准进行支付。（市医保局）

贫困人员基本医疗保险住院费用待遇标准一览表
医疗机构	起付标准/元	支付比例	最高支付限额
乡镇卫生院	100	90%	10万
县市级定点医院(市医院、二医院)	260	80%
州二级定点医院（951医院）	400	60%
州三级定点医院（州医院）	500	60%
自治区、疆外定点医院	600	50%
耐多药肺结核	在县市级、州二级、州三级定点住院时，不收取起付线，支付比例90%

★贫困人员第二道防线：贫困人员大病保险起付线降低50%，由原15000元降低为7500元，分段报销比例在原有基础上提高5%。（市医保局）

贫困人员居民大病保险待遇标准一览表
项目类别	第一段	第二段	第三段	第四段
建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员等困难群体	7500元--5万元	5万元--8万元	8万元--12万元	12万元以上
支付比例	65%	70%	80%	85%

★贫困人员第三道防线-脱贫险：住院或特定门诊治疗发生的医疗费用经基本医疗保险、居民大病保险报销后个人自付部分70%给予赔付，年度累计赔付限额20000元/人。（市卫健委）

★贫困人员第四道防线-医疗救助：住院医疗费经基本医疗保险、居民大病保险、脱贫险报销后个人自付部分由医疗救助给予补助。低保对象、建档立卡贫困人员按照70%比例给予医疗救助，特困供养对象按照100%比例给予医疗救助。年度累计救助限额标准为30000元。（市医保局）

★贫困人员第五道防线-财政补助：建档立卡贫困人员在州域内住院医疗费经基本医疗保险、大病保险、脱贫险、医疗救助报销后剩余个人自付部分由财政补助40%。（市卫健委）

六、生孩子能报销吗？

符合国家计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因生育在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民医疗保险基金支付范围，顺产300元、剖宫产1200元，实行定额包干支付，在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因重症并发症救治发生的政策范围内住院医疗费按照医疗机构相应等级的比例予以支付，在定点医疗机构实行即时结算。

七、如何办理转诊转院手续？

1.市定点医疗机构因医疗技术水平、诊断治疗设备限制无法确诊或治疗的（危重患者），由医疗机构按逐级转诊的原则出具转诊意见，各县市之间不需要办理转诊转院手续，县级转往州级需办理转诊转院手续，逐级转诊。

2.自治州具备州域外转诊转院资格的有6家转诊医院：巴州人民医院、第二师库尔勒医院、中国解放军951医院（原中国人民解放军第二七三医院）、塔里木石油勘探开发指挥部职工医院（塔指医院）、第二师焉耆医院、巴州精神卫生中心（限精神类疾病），其中具备跨省转诊转院的2家：巴州人民医院、第二师库尔勒医院，其余仅限疆内转诊，凡未按规定办理转诊转院手续（危急重症患者除外），基本医疗报销比例下调20%，另下调的医疗费用医疗救助不予救助。

八、新生儿费用也可报销

新生儿当年参保缴费不设立等待期，自出生之月起6个月内缴费的，出生之日起即能享受医保待遇，超出时限缴费的自缴费后享受待遇，参保后持医保卡在医院即时结算。

九、慢性病门诊、门诊大病办理流程

1.是得了16种慢性病、4种门诊大病的居民，连续缴费满三年的参保人员，在各县市人民医院、州医院、中国人民解放军951医院、第二师库尔勒医院、第二焉耆医院、塔指医院、巴州蒙医院、哈力馨蒙西医医院、州精神卫生中心、塔西南职工医院住院后，符合门诊慢病资格的在以上医院申请门诊慢病鉴定手续。

2.巴州以外二级以上医院住院的，提供近三年内二级以上住院病历，到库尔勒市第一人民医院、第二人民医院提起慢性病鉴定申请，由医院组织专家鉴定慢性病，符合慢性病鉴定标准后医保局审批办理《慢性病治疗证》。患有4种门诊大病的居民办理《门诊大病治疗证》享受“绿色通道”，出院后到库尔勒市医疗保障局即时办理。

十、医疗救助对象转往州域外住院如何报销

1.贫困人员严格落实分级诊疗、逐级转诊制。对确需到上级医疗机构就诊的就诊对象，应按规定履行转诊转院备案手续；未按规定履行转诊转院备案手续的救助对象，基本医疗保险下调报销比例的，下调的医疗费用医疗救助不予救助。

2.往州域外就诊，经基本医疗保险、大病保险报销（在医院已结算）后，剩余其他各类补充医疗保险、医疗救助无法实现“一站式”结算的医疗救助对象，返回参保地后报销流程：建档立卡贫困户携带资料递交至（中国人寿保险公司）进行脱贫险报销→向所在地村（社区）进行申请，乡镇（场）、街道复审并两级公示无异议后报（市医保局）进行医疗救助→（市卫健委）进行财政补助。

十一、城乡居民高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障政策问答

（一）“两病”指的是哪两种病？

答：“两病”指的是：高血压、糖尿病。

（二）哪些人可以享受“两病”门诊用药医保报销政策？

答：1、已参加我市城乡居民基本医疗保险的；2、未达到城乡居民医保门诊特殊慢性病鉴定标准的；3、需要采取药物治疗的高血压患者或糖尿病患者的。

（三）怎么办理“两病”手续？

答：“两病”患者第一次需携带照片，去库尔勒市第一人民医院、库尔勒市第二人民医院、维吾尔医院等二级医疗机构首诊，办理“两病”备案手续。

（四）高血压、糖尿病患者在哪里购药可以报销？

答：高血压、糖尿病患者在我市需要门诊购药，以市乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心为主体、二级医院为补充进行门诊购药报销。

（五）报销的比例和标准是多少？

答：高血压、糖尿病患者在我市二级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心门诊购药时，由医生开具符合自治区用药范围规定的降血压、降血糖药品，政策范围内按50%比例报销；高血压患者每年最高可以报销360元，糖尿病患者报销480元。

（六）已办理特殊门诊慢性病病种的，可不可以同时享受“两病”门诊用药保障？

答：不可以重复享受报销。属于特殊门诊慢性病病种的只能按特殊病种相关政策报销；经确认通过的“两病”患者，只能享受“两病”门诊用药报销；未经确诊、未进行申报或不需要长期采取药物治疗的“两病”患者门诊用药，只能享受普通门诊报销；参保患者因病住院期间不得发生“两病”门诊报销及门诊特殊慢性病报销。

十二、实行市域内先诊疗后付费

库尔勒市农村户籍人口（包括建档立卡贫困人口）在市域内定点医疗机构住院时，持城乡居民医保卡、有效身份证件办理入院手续，并与医疗机构签订先诊疗后付费协议，无需缴纳住院押金，直接住院治疗。对确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的患者可与医疗机构签订先诊疗后付费延期（分期）还款协议，办理出院手续。

十三、全民免费健康体检

按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为主要内容，由乡镇卫生院为本市户籍城乡居民实施每年一次免费健康体检，建立健康档案，做到早发现、早诊断、早治疗，掌握基层群众健康状况，为城乡居民提供均等化的基本公共卫生服务，更好地提高全民自我保健意识。

十四、家庭医生签约服务

要落实健康扶贫“三个一批”要求，为全市每名建档立卡贫困人口提供免费签约家庭医生服务，由家庭医生服务团队完成家庭医生签约内容，签约服务率达100%。让每个贫困人口拥有一名合格的家庭医生，为贫困人口提供基本医疗、公共卫生、常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约服务等上门健康管理服务，促进基层首诊、分级诊疗工作的落实。

库尔勒市卫生健康委员会

库尔勒市医疗保障局

2020年4月

转载声明：本文转载自「库尔勒零距离」。