2021年库尔勒市城镇职工医疗保险政策新鲜出炉

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库尔勒市城镇职工医疗保险政策解答

一、库尔勒市城镇职工就医须知

1、城镇职工基本医疗保险缴费费率是多少？

答：库尔勒城镇职工生育保险和城镇职工基本医疗保险合并后，用人单位缴纳城镇在职职工基本医疗保险费率为用人单位参加城镇职工生育保险和城镇职工基本医疗保险的缴费比例之和，费率为7%，个人缴费比例仍然为2%，退休（退职）人员参加城镇职工基本医疗保险费率为6%，由单位缴纳，个人不交纳基本医疗保险费。

灵活就业人员不参加城镇职工生育保险，两项保险合并实施后，仍然按照5%的比例缴纳城镇职工基本医疗保险，不享受生育待遇。

2021年度库尔勒市灵活就业人员职工医疗保险缴费标准
险种	档位/类别	缴费基数	比例	月缴费金额		年缴费金额
城镇职工基本医疗保险	在职、退休人员 （正常、病退休）	5738	5%	286.90		3442.8
大病医疗保险		5738	0.55%	32		384
医疗小计				318.90		3826.8
2021年度单位职工基本医疗缴费（一般企业下限标准）
险种	基数(按下限)	单位缴纳		个人缴纳		月缴费金额	合计缴费金额
		比例	金额	比例	金额
基本医疗保险	5738	7%	401.66	2%	114.76	516.42	6197.04
大病保险	5738	0.30%	17.5	0.25%	14.5	32	384
医疗小计			419.16		129.26	548.42	6581.04

2、城镇职工基本医疗保险个人账户的计入标准是多少？

答：城镇职工基本医疗保险（指单位缴费人员）建立个人帐户，主要用于支付门诊医疗费。个人账户按照职工年龄、在职或退休等情况不同划入标准不同。其中：（1）35岁（含35岁）以下划入3%；（2）36岁-45岁（含45岁）划入3.6%；（3）46岁以上划入3.9%；（4）达到法定正常退休年龄划入4.4%。公务员在此基础上多划入2%。

灵活就业人员自2015年10月1日起不再建立个人账户。

3、城镇职工住院起付标准和最高支付限额分别是多少？

答：城镇职工在不同等级定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，按以下标准支付：

职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万		报销比例
医院级别	起付标准	在职	退休
一级医院（乡镇卫生院）	150	97%	100%
市二级医院（如市医院、二医院）	300	93%	95%
州二级医院（如951医院）	400	93%	95%
三级医院（州医院）	600	90%	92%
转院、出差探亲	900	88%	88.5%
未开转诊转院手续	900	68%	68.5%

备注：职工异地安置人员就医按州地域内起付标准执行。门诊大病需返回本地报销

二、库尔勒城镇职工大额医疗保险就医须知

1、什么是城镇职工大额医疗保险？

答：凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人，同时参加城镇职工大额医疗保险。在一个年度内，参保人所发生的基本医疗保险最高支付限额以上的费用，可享受城镇职工大额医疗保险待遇。

2、为什么要建立城镇职工大额医疗保险？

答：建立大额医疗保险主要是为了保证城镇职工在享受基本医疗保险的基础上，使城镇职工得到更多的医疗保障。通过互助，增强抵御疾病风险的能力，防止和减少部分患大病职工看不起病导致生活困难，充分体现党和政府的关心关爱。

3、城镇职工大额医疗保险的缴费比例是多少？

答：城镇职工大额医疗保险以自治区上年度社会平均工资为缴费基数。其中：单位职工由单位按单位0.3%、个人0.25%的比例共同缴纳，灵活就业按照0.55%由个人缴纳。

4、城镇职工大额医疗保险报销比例和最高支付限额分别是多少？

答：统筹年度内累计或单次住院医疗费用，其统筹支付范围的医疗费超过基本医疗保险基金最高支付限额8万元，进入大额医疗保险范围。其中：甲类药品及诊疗报销90%，乙类药品及诊疗报销75%，高价材料报销75%。大额医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元。

三、库尔勒城镇职工大病补充医疗保险就医须知

1、什么是城镇职工大病补充医疗保险？

答：城镇职工大病补充医疗保险是在城镇职工基本医疗保险的基础上，一个年度内进入大额医疗保险发生医疗费用，按规定报销后需个人负担的，且符合国家自治区“三个目录”范围内的医疗费用给予再次补助。

2、参加城镇职工大病补充医疗保险的人员有哪些？

答：凡参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，均同步参加城镇职工大病医疗保险，并享受待遇。城镇职工大病补充医疗保险待遇享受期与城镇职工医疗保险待遇享受期一致。

3、城镇职工大病补充医疗保险报销比例是多少？

答：参保职工在一个待遇享受期内，按照城镇职工基本医疗保险政策支付后，剩余个人承担的合规医疗费用（不含自费）累计超过2.6万元以上的部分，由城镇职工大病补充医疗保险基金按一定比例予以补偿，年度不设最高支付限额，按以下标准支付：

合规自付医疗费用范围	报销比例
2.6万元（含）至5万元	55%
5万元（含）——8万元	60%
8万元（含）——12万元	65%
12万元（含）——15万元	70%
15万元（含）以上	75%

四、城镇职工生育医疗待遇享受须知

1、女职工生育医疗费如何结算？

答：女职工正常生育时发生的生育医疗费用按照目前定额包干的方式直接与定点医疗机构结算，不区分医院级别，定额标准（含产前检查）分别为：顺产3700元/人，剖宫产5500/人。多胞胎生育的每多生育一子增加200元。其中产前检查费1500元。

2、妊娠期发生并发症该如何报销？

答：女职工因妊娠期并发症、分娩期并发症、妊娠期合并各类疾病在定点医疗机构发生的住院医疗费用，符合“三个目录”范围的，按照自治州城镇职工基本医疗保险的规定在定点医院即时结算。

3、女职工怀孕流产该如何报销？

答：女职工怀孕流产的，实行定额包干结算办法，直接在定点医院持卡即时结算。其中怀孕不满4个月流产的标准为800元，4个月以上7个月以下引产的为1500元。

4、计划生育费用该如何报销？

答：参保职工因计划生育发生的门诊或住院医疗费用按照目前定额包干的方式直接与定点医院结算。其中输卵管结扎手术1000元，放置宫内节育器100元，取出宫内节育器100元，输卵管吻合复通手术800元，输精管结扎术200元。

5、男职工参加生育保险可以享受哪些待遇？

答：①男职工配偶（无劳动收入）未参加自治州城乡居民基本医疗保险，其生育医疗待遇只享受女职工定额包干待遇，结算方式由定点医疗机构即时结算；②男职工配偶（无劳动收入的）参加城乡居民医疗保险的，妊娠期合并症、分娩期并发症发生的住院医疗费用，由城乡居民基本医保基金按规定支付。；③男职工配偶以灵活就业人员的身份参加城镇职工医疗保险的，其生育待遇认定上不能按照无劳动收入确定身份。

五、城镇职工异地安置办理须知

1、异地安置职工主要包括哪些人群？

答：异地安置参保职工主要指：异地安置的退休职工，包括集中安置、投靠子女居住的退休职工；异地安置的职工，即长期派驻外地工作的职工。

2、如何办理异地安置手续？

答：（1）本人或委托人持有效身份证件或社保卡柜台即时办理；（2）也可通过国家医保服务平台手机APP、新疆医保服务平台手机APP、国家异地就医备案微信小程序进行网上办理。

3、异地安置参保人员住院医疗费用如何报销？

答：已办理疆外、疆内异地安置备案的参保人员（慢性病门诊无需另外办理），其住院费用可以在纳入国家异地就医结算平台上的医院刷卡即时结算。有特殊情况不能即时结算的，发生的医疗费用先由本人全自费垫付，携带：①住院医疗费发票（加盖公章）；②汇总清单（加盖公章）；③疾病诊断证明书（加盖公章）；④社保卡复印件，到参保所属地的医保经办机构办理费用结算。

六、城镇职工如何办理转诊转院手续？

答：1、因州域内定点医疗机构因医疗技术水平、诊断治疗设备限制无法确诊或治疗的（危重患者），由医疗机构按逐级转诊的原则出具转诊意见。

2、自治州具备州域外转诊转院资格的有6家转诊医院：巴州人民医院、第二师库尔勒医院、中国解放军951医院（原中国人民解放军第二七三医院）、塔里木石油勘探开发指挥部职工医院（塔指医院）、第二师焉耆医院、巴州精神卫生中心（限精神类疾病），其中具备跨省转诊转院的2家：巴州人民医院、第二师库尔勒医院，其余仅限疆内转诊，凡未按规定办理转诊转院手续（危急重症患者除外），基本医疗报销比例下调20%。

┃来源：综合新疆日报